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仕事でのお怪我

当院は、「労災保険指定医療機関」です。
お仕事中や通勤中のお怪我は労働者災害保険(以下、労災保険)の適応となります。
適応となれば自己負担なく治療を受けて頂けます。
お勤め先が労災に加入している事業所かご確認をお願い致します。

ご準備頂きたい書類


業務災害の場合
通勤災害の場合

初診
様式第5号(療養補償
給付たる療養の給付
請求書)
様式第16の3(療養補償
給付たる療養の給付
請求書)

転医
(再診)
様式第6号(療養の
給付を受ける指定病院
(変更)届)
様式第16の4(療養の
給付を受ける指定病院等
(変更)届)

※労災指定用紙をお持ちいただくまで労災の保留となりますので、初回1万円、2回目以降5千円のお預かり金を会計時にお願い致します。

その他

●業務上又は通勤上による自動車事故等については、労災保険と自動車損害賠償責任保険のどちらを優先するか決定して下さい。

●初診で受診した医療機関が非労災指定医療機関の場合は、当院に転医後初診扱いとなりますので、様式5号(又は様式16-3)を提出して下さい。

●その他労災関係書類についてご不明な点がございましたらお問い合わせ下さい。

・労災問診表ダウンロード


医療法人葦の会 石井クリニック
〒361-0037 埼玉県行田市下忍1089-1 ☎048-555-3519

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