交通事故でのお怪我

交通事故によるお怪我で診察をご希望の方には以下の項目を確認しております。
来院される際に事前にご確認頂けますと、ご案内がスムーズとなります。

❏	他院に受診している場合、必ず紹介状が必要となります。（救急で一度のみかかっている場合も含めます。）
❏	接骨院等に通っている方（通いたい方）は当院との併用はできません。接骨院等での治療をご希望の方は、お通いの接骨院連携の医療機関を紹介して頂いて下さい。 ※かかっている場合、今後受診した場合も含め当院での治療はご遠慮頂いております。
❏	保険会社へ連絡して頂き、当院と保険会社とのやり取りが成立するまで、預かり金がかかります。初回一万円、二回目以降五千円
❏	受傷より一ヶ月以上経っているなど、事故による症状か判別が難しいと判断される方は健康保険でのご案内となる場合があります。
❏	医師の診断書が必要かどうか、警察への確認をお願い致します。
❏	業務上又は通勤上による自動車事故等については、労災保険と自動車損害賠償責任保険のどちらを優先するか決定して下さい。

※・交通事故問診表ダウンロード

仕事でのお怪我

当院は、「労災保険指定医療機関」です。
お仕事中や通勤中のお怪我は労働者災害保険(以下、労災保険)の適応となります。
適応となれば自己負担なく治療を受けて頂けます。
お勤め先が労災に加入している事業所かご確認をお願い致します。

ご準備頂きたい書類

	業務災害の場合	通勤災害の場合
初診	様式第5号（療養補償給付たる療養の給付請求書）	様式第16の3（療養補償給付たる療養の給付請求書）
転医（再診）	様式第6号（療養の給付を受ける指定病院（変更）届）	様式第16の4（療養の給付を受ける指定病院等（変更）届）

※労災指定用紙をお持ちいただくまで労災の保留となりますので、初回1万円、2回目以降5千円のお預かり金を会計時にお願い致します。

その他

●業務上又は通勤上による自動車事故等については、労災保険と自動車損害賠償責任保険のどちらを優先するか決定して下さい。

●初診で受診した医療機関が非労災指定医療機関の場合は、当院に転医後初診扱いとなりますので、様式5号（又は様式16-3）を提出して下さい。

●その他労災関係書類についてご不明な点がございましたらお問い合わせ下さい。

※・労災問診表ダウンロード

	業務災害の場合	通勤災害の場合
初診	様式第5号（療養補償給付たる療養の給付請求書）	様式第16の3（療養補償給付たる療養の給付請求書）
転医（再診）	様式第6号（療養の給付を受ける指定病院（変更）届）	様式第16の4（療養の給付を受ける指定病院等（変更）届）